Title: Prezydent Miasta Wrocławia
Author: umwkawi01
Last saved by: bstasiak
Company: UMW

Adnotacje urzędowe
Data wpływu |
Numer sprawy | USC.4453……………….

……………………, dnia ……………….

Burmistrz Dobrej
Plac Wojska Polskiego 10
62 – 730 Dobra

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA
            MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA

W oparciu o art. 122 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe wnoszę 
o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy*), po zdaniu egzaminu zawodowego:

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

1. Imię i nazwisko: ....................................................................................................................

2. Nazwa zakładu pracy: ............................................................................................................

3. Dokładny adres zakładu pracy: ..............................................................................................

4. Numer telefonu służbowy:......................................................................................................

5. NIP: ........................................................................................................................................

6. Adres do korespondencji: ......................................................................................................

7. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: 
     
      ........................................................................................................................................................

II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika: .....................................................................................

2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika: ..............................................................................

3. Data i miejsce urodzenia: .................................................................................................................

4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: 
a)	branżowa szkoła I stopnia,
b)	centrum kształcenia zawodowego lub szkoła prowadząca kształcenie zawodowe realizowane                 w formie turnusu dokształcania teoretycznego,
c)	pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie. *) 

  5. Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizował obowiązkowe dokształcanie teoretyczne:

        ..........................................................................................................................................................

6. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: 
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy*).

7. Nazwa zawodu w jakim prowadzone jest przygotowanie zawodowe: .............................................

8. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego :
      
     ...................................................................................................................................

  9. Okres kształcenia młodocianego pracownika .................................................................................
                                                                                                                           od-do
      to jest ………… miesięcy ………… dni.

10. W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia nauki w    
danym zawodzie, należy wskazać czy rozwiązanie umowy nastąpiło z winy pracodawcy oraz podać  przyczynę wcześniejszego rozwiązania umowy o pracę: 
     ..........................................................................................................................................................
     ..........................................................................................................................................................
     ..........................................................................................................................................................

11. Data ukończenia przez młodocianego pracownika nauki zawodu/przyuczenia  do wykonywania 
        określonej pracy*):
     
     .......................................................................................................................................................

12. Data zdania egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika: ....................................
      
  13. Czy pracodawca zatrudniający młodocianego pracownika jest rzemieślnikiem zgodnie z ustawą 
     o rzemiośle?: 
a)	tak
b)	nie*)

III.	ZAŁĄCZNIKI:
•	Kopie dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje  do prowadzenia kształcenia zawodowego młodocianych pracowników przez pracodawcę lub osobę prowadzącą zakład w imieniu pracodawcy albo osobę zatrudnioną  u pracodawcy,
•	Kopię umowy o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego,
•	Kopia dyplomu, certyfikatu lub świadectwa, albo zaświadczenie (oryginał) potwierdzające, że młodociany ukończył naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy i zdał egzamin,
•	Wypełniony formularz  informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
•	Kopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega  się o pomoc, oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie,
•	Oświadczenie o poniesionych kosztach,
•	Inne dokumenty/informacje na prośbę organu. W przypadku uzasadnionych wątpliwości, co do treści przedłożonych dokumentów/informacji, organ ma prawo prosić wnioskodawcę dokumenty/informacje niezbędnych do ich wyjaśnienia.
Załączone kopie należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem:

................................				     .............................................................
        miejsce i data				                     podpis pracodawcy

*)   niepotrzebne skreślić

Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania Twoich danych osobowych przez Gminę Dobra

Niniejszą informację otrzymałeś w związku z obowiązkami określonymi w art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej z dnia 14 maja 2016 r. L 119/1).
1.	Administrator danych
Administratorem Twoich danych osobowych jest Gmina Dobra, z siedzibą we Dobrej Możesz się z nami skontaktować w następujący sposób:
- listownie na adres: Plac Wojska Polskiego 10, 62-730 Dobra
- przez e-mail: um@dobra24.pl
- telefonicznie: +48 63 279 90 11 
2.	Inspektor ochrony danych
Wyznaczyliśmy inspektora ochrony danych. Jest nim Ewa Galińska, z którym możesz się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania Twoich danych osobowych oraz korzystania z przysługujących Ci praw związanych z przetwarzaniem danych. Z inspektorem możesz się kontaktować w następujący sposób:
- przez e-mail: iod@osdidk.pl
- telefonicznie: +48 63 275 06 61 
3.	Cele przetwarzania Twoich danych osobowych 
Będziemy przetwarzać Twoje dane w celu dofinansowania pracodawcom kosztów kształcenia młodocianego pracownika.
4.	Podstawa prawna przetwarzania Twoich danych osobowych
Będziemy przetwarzać Twoje dane osobowe, ponieważ jest to niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze wynikającego z ustawy Prawo oświatowe. 
5.	Okres przechowywania Twoich danych osobowych
Twoje dane osobowe będą przetwarzane przez Urząd Miejski w Dobrej przez 10 lat od stycznia kolejnego roku po zakończeniu Twojej sprawy.
6.	Odbiorcy Twoich danych osobowych
Będziemy przekazywać Twoje dane osobowe naszym dostawcom usług IT, którym zlecimy usługi związane z przetwarzaniem danych osobowych oraz usług archiwizacyjnych związanych z prowadzeniem archiwum zakładowego i brakowaniem dokumentacji. Takie podmioty przetwarzają dane na podstawie umowy z nami i tylko zgodnie z naszymi poleceniami.
7.	Twoje prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych
Przysługują Ci następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych:
•	prawo dostępu do Twoich danych osobowych,
•	prawo żądania sprostowania Twoich danych osobowych,
•	prawo żądania ograniczenia przetwarzania Twoich danych osobowych,
Aby skorzystać z powyższych praw, skontaktuj się z nami lub z naszym inspektorem ochrony danych (dane kontaktowe w punktach 1 i 2 powyżej).

Prawo wniesienia skargi do organu
Przysługuje Ci także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.